Herhalingsrecepten

Uw naam en geboortedatum *

Uw apotheek *

Naam medicijn en de sterkte (van een regulier middel moet iedere letter goed staan!) *

Dosering (bijv: 3 maal daags 1 tablet) *

Aantal tabletten, flesjes, tubes: *

De fabrikant

Ik heb dit middel eerder via de Lemniscaat gehadJaNee

Naam 2e medicijn en de sterkte (van een regulier middel moet iedere letter goed staan!)

Dosering 2e medicijn (bijv: 3 maal daags 1 tablet)

Aantal tabletten, flesjes, tubes 2e medicijn:

De fabrikant 2e medicijn

Ik heb dit 2e middel eerder via de Lemniscaat gehadJaNee

Naam 3e medicijn en de sterkte (van een regulier middel moet iedere letter goed staan!)

Dosering 3e medicijn (bijv: 3 maal daags 1 tablet)

Aantal tabletten, flesjes, tubes 3e medicijn:

De fabrikant 3e medicijn

Ik heb dit 3e middel eerder via de Lemniscaat gehadJaNee

Ja, ik geef toestemming voor het verzamelen en verwerken van mijn gegevens. *